锥形束在牙体牙髓科的临床应用

牙体牙髓科疾病需通过影像学检查来确定患者的患病程度，临床上多采用普通根尖X线片对该类疾病进行检查、诊断，但由于受到临近骨质结构的重叠影响，其准确率较低。而锥形束CT(CBCT)作为一种新型的高分辨率X线成像系统，可避免在影像学检查过程中重叠问题的出现，可清晰描述骨和软组织的界限，被广泛应用于牙体牙髓科疾病的诊断中。

锥形束CT简述

CBCT主要是利用面阵探测器、锥形束X射线源，对被探测物体进行旋转扫描，得到不同角度下的二维投影图像，并通过CBCT重建算法获得三维体数据[1]。目前，CBCT在头部、胸腔以及腹腔的成像均得到了广泛应用，但是面阵探测器尺寸有限，其应用最多的依旧是口腔领域。

CBCT能够从矢状位、冠状位、轴状位开展组织结构观察[2]，突破了传统根尖片二维成像的不足，传统根尖片经常出现影像重叠、伪影情况，角度的改变会导致影像出现扭曲、变形，以致影像诊断受到干扰。同时，根管、根尖周系统本身就存在解剖结构复杂的问题，二维影像根本无法全面、真实地反映该区域情况，引发漏诊、误诊等问题。CBCT被应用于牙体牙髓科疾病的诊断中具有明显的优势，准确率高于传统的根尖X线，大大提升了疾病诊断和治疗结果的可预见性，更加有利于医学的研究和对患者的及时治疗。

CBCT临床应用原则

根据《CBCT在牙髓病学中的应用指南2015年版-美国牙髓病学协会及美国口腔颌面放射学协联合声明》要求：①CBCT应仅用于当病史及临床检查显示患者利大于弊时；②CBCT不能常规用于牙髓病学诊断或是缺乏临床症状、体征筛查的目的；③当低剂量二维射线无法获得所需影像时，方能够应用CBCT开展影像学诊断工作。

在临床应用中，CBCT有效剂量主要受到以下几个因素的影响：①视窗、曝光光束类型；②技术参数(mA，kV)；③线束几何形态、基础投照数量。虽然与普通的CT相比，CBCT放射辐射量更低，但是临床应用中必须确保剂量尽可能低。同时，由于会遭受电离辐射，对于部分患者(孕妇、先前用电离辐射治疗的患者等)而言风险较大，因此临床使用前必须告知患者CBCT应用风险与不足，如：无法显示软组织病损、图像可能存在伪影等。

影像判读是CBCT检查的关键环节，要求医师必须具备一定资质：经过CBCT放射线培训、理论知识完善、可判读CBCT影像、了解CBCT局限。

锥形束CT在牙体牙髓科的临床应用

锥形束CT在牙根纵裂诊断中的应用。牙根纵裂诊断方法包括：询问病史、临床表现分析、影像学检查。传统根尖片投射角度小，当中心射线和根折平面成15°～20°时，方能够得到清晰的根折线，因此临床诊断难度较大。锥形束CT在牙根纵裂诊断中的应用优势主要体现在以下几个方面：①可通过超薄轴位、任意多平面重建，提升诊断精确性；②可通过软件对目标牙进行三维重建，直视裂纹，提供更加直观的影像图；③可避免目标牙解剖结构的放大、变形、重叠等问题。相关研究结果显示，与传统根尖片(胶片)、数字片相比，CBCT在牙根纵裂诊断中的优势明显[3]。但是，在根管治疗后的患牙诊断方面，CBCT的应用还有待考量。相关研究显示，根管治疗后的患牙，由于根充物的存在，CBCT确诊敏感度受到了影响。Hassan等研究显示，根充物导致CBCT诊断根折的特异度显著降低[4]。

锥形束CT在牙根吸收评价中的应用。①牙根外吸收：牙根外吸收一直是口腔治疗中的一大难题，其病因复杂，如：外伤炎症、根尖周炎症、牙周治疗等均可能会导致牙根外吸收的出现。根尖片由于是二维图像，在牙根外吸收位置、程度以及类型判断方面存在不足。Estrela C等报道表明，CBCT在早期评估牙根外吸收优势显著，同时相关报道显示即使牙根内存在根充物，CBCT诊断效果也要显著优于根尖片[5]。②牙根内吸收：目前，临床上根尖片诊断牙根内吸收十分准确，CBCT应用效果还要优于根尖片，通过CBCT检查可为医师治疗方案的制定提供准确的数据支撑。

CBCT在根尖周病观察中的应用。根尖周病指的是发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病，以炎症性疾病为主，多是牙髓病继发病。根尖周病早期诊断对于疾病的控制具有重要价值。当根尖周骨质破坏已经十分明显时，二维根尖片可帮助确诊，但是在病变早期，根尖周骨质的破坏情况较少或是未凸显时，根尖片无法帮助判定病变范围、程度，极易导致患者病情延误。相关报道显示，采用根尖片、CBCT同时对根尖周病进行观察时，CBCT根尖周指数(PAI)要显著高于根尖片，表明CBCT显示的根尖病变范围要超过根尖片，即：CBCT在根尖周病变范围判断方面更具优势。临床实践发现，根尖片在根尖周炎发展的15～30 d，方能够检出根尖周透射影，无透射影时组织学上仍有45%的患牙存在炎症；CBCT在根尖周炎发展的7 d后，即可检出根尖周透射影，检出率达到了根尖片的2～3倍。

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