牙周牙髓联合病变诊治的研究进展

牙髓组织与牙周组织解剖关系十分密切，临床上一颗牙齿同时或者先后罹患牙周疾病及牙髓疾病时，称为牙周牙髓联合病变。牙周牙髓联合病变是中老年群体中较常见的口腔疾病，患者常同时出现牙齿疼痛和/或牙齿松动症状，严重时可影响日常工作与生活，其诊断及治疗复杂。近年来，国内外关于牙周牙髓联合病变的研究不断深入，在其发病机制、诊断和治疗等方面取得了一定的进展。本文就牙周牙髓联合病变的发病机制及危险因素、诊断及鉴别诊断、分类、治疗及预后等方面研究进展进行综述，以期为其临床诊治提供参考和指导。

1 牙周牙髓联合病变的发病机制及危险因素

1.1 发病机制

牙周和牙髓组织在结构和功能上具有密切的联系，他们之间有3 条主要沟通通道，即牙本质小管、侧支根管和副根管，以及根尖孔[1]。上皮根鞘决定了牙根的形态。如果上皮细胞有断离处或相当于根分叉处的融合不全，则会形成侧支根管，致使牙髓和牙周组织直接连通[2]。在牙根中，牙本质小管从牙髓延伸到牙本质牙骨质界[3]，它也可作为牙髓和牙周组织之间的沟通通道。根尖孔作为牙根的天然生理性开孔是牙髓腔和根尖周组织沟通的天然通道。以上都是致病微生物转移的潜在通道。此外，血管系统是牙髓和牙周组织联系最密切的部分，可能是炎性物质相互作用的途径[4]。研究认为，牙周炎和牙髓炎都是以厌氧菌为主的混合感染，且存在相似之处。有学者对牙周牙髓联合病变患牙的根管和邻近牙周袋的全部微生物种群进行了测定，发现最常见的细菌由高到低依次为龈沟产线菌、微小微单胞菌、牙龈卟啉单胞菌和福赛斯坦纳菌[5]。

1.2 危险因素

牙周和牙髓组织之间存在各种交通，病原体和炎症可以藉此扩散转移，由单纯的牙周病或牙髓病发展为牙周牙髓联合病变。所以牙周病、牙髓病的危险因素也是联合病变的危险因素，包括口腔卫生差、龋病、合创伤、吸烟、牙齿发育异常等[6]。此外，一些医源性因素（如不规范的根管治疗造成的根管侧穿等）也会导致牙周牙髓联合病变的发生[7]。

2 诊断和鉴别诊断

目前，牙周牙髓联合病变的临床诊断尚无规范标准，临床上多根据病史、临床表现、影像学检查和一些特殊检查进行综合分析诊断。

牙周牙髓联合病变患牙兼有牙周炎和牙髓炎症状。患者大多数出现牙龈出血、夜间痛、刺激痛和自发痛等症状。口腔检查多可发现患牙松动1～2 度、牙龈退缩且红肿、牙周探诊易出血、形成深牙周袋同时出现溢脓等问题[8]。X 线片检查显示患牙根尖部位多表现为特征性烧瓶状透射影，牙周膜间隙增宽，与此同时出现牙槽骨吸收症状。锥形束CT（CBCT）有利于牙周牙髓联合病变的诊断。CBCT 与临床探诊在评价牙周牙髓联合病变的牙槽骨缺失程度等方面具有一致性，其诊断准确性要高于数字化X 线片[9]。牙髓活力检测对于牙周牙髓联合病变的诊断也很重要，包括温度测试、电测法、血流测定法、试验性备洞和选择性麻醉等。目前，可以比较准确测定牙髓活力状态的是激光多普勒探测仪[10]。

3 牙周牙髓联合病变的分型

Simon 等于1972 年最早提出了牙周牙髓联合病变分类，即按病因分为牙髓病变、牙周病变、牙髓病变引起牙周病变、牙周病变引起牙髓病变、牙周病变与牙髓病变共存等[11]。1999 年美国牙周病学会提出了新的分类：牙髓病对牙周的影响、牙周病对牙髓的影响、牙周病变与牙髓病变共存，是采用率最广的分类法。2018 年在荷兰组织召开的牙周病新分类国际研讨会上提出了最新的牙周牙髓联合病变分类法（图1）。新分类的主要依据是疾病进程和病变程度，分类更加合理，临床指导意义有了很大提升[12]。

4 治疗

截至目前，牙周牙髓联合病变尚无标准的治疗规范，其治疗和预后取决于每种特定情况的病因、发病机制、严重程度和诊断结果。治疗原则：牙周牙髓的综合治疗结合病因治疗。治疗目的：消除感染，控制炎症，组织结构重建和功能的恢复。

图1 最新牙周牙髓联合病变分类法

4.1 治疗顺序和时机

牙周牙髓联合病变治疗应首先行根管治疗。牙髓病变导致牙周病变的患牙，牙周治疗应该在根管治疗后2～3 个月视情况决定是否进行。一般情况下原发性牙髓病变继发牙周病变的牙周病情往往较轻，这样可以给牙周组织充分的愈合时间[13]。

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