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牙体牙髓牙周病学杂志

例牙外伤案法医临床学分析

一、案例资料

案例一:丁某(男,53岁),被人用砖头打伤,当天住院,次日为其作法医临床损伤程度鉴定。病例摘要:鼻背部塌陷,牙龈明显肿胀,右下第一磨牙脱落,周围可见新鲜创面,左上第四齿脱落。法医学检查:24、46缺失;张口受限,仅容一指半。X线:24部分缺如,周围软组织未见异常;46见部分残存牙根,周围软组织见深色阴影;双侧第2磨牙缺如(详见图1)。鉴定意见:24非本次损伤所致,46脱落系当日损伤所致,评定为轻微伤。

图1 1.陈旧牙折;2.新鲜牙脱落

案例二:侯某(男,43岁),被人打伤面部。病例摘要:上唇沿鼻唇沟见一挫裂伤,内侧相应黏膜裂伤,双侧上中切牙缺失,双侧上侧切牙见断裂,左侧下中切牙缺失,相应牙龈撕脱出血,下唇内侧黏膜挫伤严重,见两处纵行裂伤。两个月后到医院复检诊断为:11、21、31缺失;12、22牙髓炎,牙周膜创伤;41、42舌侧劈裂。X线:32、42未见明显根折迹象,牙周膜增宽。法医学检查:面部人中处见一长约4cm“Y”形瘢痕;全口结石Ⅱ度;牙龈红肿,探易出血;11、21缺失,黏膜已完整,可见两颗种植钉;11、21根管治疗后,全瓷冠修复;31缺失,41、42根管治疗后(详见图2)。鉴定意见:外伤致牙脱落3枚,考虑自身牙周病轻微,评定为轻伤二级。

图2 种植牙修复后

案例三:李某(女,62岁),被他人打伤。病例摘要:上唇偏左侧口角处可见一斜形伤口;上唇水肿明显;唇内侧黏膜可见淤血迹象;13、14、17、23存留,余缺失;12、26牙槽窝内可见陈旧性血凝块。X线:上颌见4颗牙齿,牙槽骨轻度萎缩。法医学检查:左上口唇黏膜见一长约0.8cm瘢痕;口内大部分牙齿缺失,牙13、23无松动,14、17 Ⅰ度松动,12、26牙槽窝未完全愈合,未发现残留牙根;残留牙齿牙龈部分萎缩(详见图3)。鉴定意见:外伤致12、26脱落,考虑自身牙周疾病较重,降级评定为轻微伤。

图3 大部分牙齿缺失,残存上颌4颗牙齿

案例四:方某(男,58岁),与邻居发生口角被打伤。专科检查:鼻部肿胀;双侧鼻腔大量血痂;牙21、22活动,疼痛,齿龈肿胀,出血。X片:17、18、25、26、38缺失,左上第2牙槽骨吸收严重。法医检查:口腔检查,见全口腔卫生状况差,牙周病Ⅲ度;牙列17、25、26缺失,21、22Ⅲ度松动;牙龈黏膜出血,叩痛(+++);张口正常(详见图4)。鉴定意见:外伤致21、22Ⅲ度松动,考虑自身牙周病较重,此处损伤达不到损伤程度评定之规定。

图4 牙周膜间隙不均匀,牙槽骨吸收严重

二、讨论

牙齿损伤是法医临床中损伤程度鉴定中常见类型。拳头、砖块、硬物等打击面部均可造成牙齿损伤。《人体损伤程度鉴定标准》中指出:“牙齿脱落或者牙折2枚以上”,评为轻伤二级;“牙齿脱落或者缺损;牙槽突骨折;牙齿松动2枚以上或则Ⅲ度松动1枚以上”,评为轻微伤。对于健康的牙齿折断,直接应用该标准。然而,在实务中,牙齿本身往往存在疾病或缺陷,如牙周病、龋齿等,此时就要考虑疾病与损伤的因果关系来综合作出评定。

(一)牙周病

“牙周病”是指发生于牙齿支持组织,如牙龈、牙周膜等慢性炎症性疾病,主要包括牙周炎和牙髓炎两种。我国成年人牙周病患病率可高达97%,且常侵犯下颌切牙和上颌磨牙。[1]牙周病早期表现为牙周炎、牙周脓肿、牙龈红肿,病情进一步发展,形成牙周袋,最后牙槽骨萎缩、牙龈组织吸收、牙骨质暴露。整体病变过程中,牙周支撑组织逐步破坏,牙齿逐渐松动。

慢性牙周病按严重程度可进一步分型。早在“1999年牙周病分类国际研讨会”上,[2]专家依据临床附着水平(clinical attachment level,CAL)将牙周病分为三度:轻度,CAL 1~2mm;中度,CAL 3~4mm;重度,CAL≥5mm。目前法医临床对于牙周病的常用分级,主要是参考临床分型,结合牙周袋深度、临床附着水平和牙槽骨吸收程度,可分为轻、中、重度。[3]轻度:牙周袋≤4mm,CAL 1~2mm,X线片显示牙槽骨吸收不超过根长1/3。中度:牙周袋≤6mm,CAL 3~4mm,X线片显示牙槽骨水平型吸收超过根长1/3,但不超过根长1/2。重度:牙周袋>6mm,CAL≥5mm,X线片显示牙槽骨呈垂直吸收,且超过根长1/2。

涉及牙外伤的鉴定中,最常见的难点就是牙周病导致牙齿松动从而影响损伤程度的判定。而牙周病早期牙齿并不松动,随着病情的进展,牙槽骨破坏,牙齿逐渐松动。牙周病的分级可大致量化牙疾病在牙外伤中的参与度。有学者认为,[4]轻度牙周病应视为健康牙进行牙外伤脱落牙的鉴定;中度以上牙周病,应谨慎论证伤病关系,作降级评定或不予评定。也有学者[5]依据外伤参与度评定损伤程度的一般原理,将轻度牙周病定为参与度75%~100%,中度50%,重度12.5%~25%。在案例二中,被鉴定人牙外伤脱落3枚,其自身虽然患有牙周病,但仅为轻度,按健康牙处理,故仍评定为轻伤二级,不予降级评定。在案例三中,被鉴定人受外伤致其2颗牙齿脱落,应评为轻伤二级,但考虑其自身牙周病在中度以上,故进行降级处理,评为轻微伤。在案例四中,同样进行相应的降级处理,不予评定损伤程度。鉴此,从某种意义上讲,牙周病的分级有助于牙外伤中伤病关系的处理,但牙外伤与牙周病之间并不完全有对应关系。在使用该方法时,仍需全面检查口腔情况,排除多生牙、牙隐裂等因素,综合考量得出鉴定意见。

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