培养辩证思维提升临床实习生的综合素质以牙周

哲学是科学的世界观和方法论，唯物辩证法是马克思主义哲学的核心方法，贯彻于一切事物的发生发展过程中[1]。现代医学模式的转变，表明在医学教育的实践中，强化自我的临床辩证思维是医学发展的必然趋势。学习“辩证思维”是要在临床实践过程中，学会正确的应用归纳和演绎、分析和综合的辩证关系及抽象和具体的对立统一，塑造和修炼出一种全新的辩证思维方式及习惯，不仅要在生物医学的微观层面研究观察生命与生命现象，更应该在人文医学的宏观层面体味对生命的真正尊敬与热爱，从而更好的面对临床实习及医疗服务工作[2]。

随着口腔医学高新技术突飞猛进的发展，学科分化越来越细、越来越专。牙周病是发生于牙齿支持组织的疾病，是人类最常见的口腔疾病之一，其中牙龈炎和牙周炎最为常见，这些因感染而引起的牙周炎症性病变，不仅危害牙周健康和口腔健康，也影响着全身健康，与全身疾病有着密切关系[3]。依据口腔医学的特点，在本科生临床学习过程中，采用以疾病为中心的医学教育模式，贯穿“辩证思维”能力的训练和实践，对提升自我的自主学习能力和综合素质具有促进作用[4-5]。

1 联系和发展

唯物辩证法认为，世界是普遍联系、永恒发展的，内在的矛盾运动是事物发展的根本动力，必须坚持用全面、联系和发展的眼光看问题。联系是指事物与事物之间的相互影响、相互作用，人们可以从事物的固有联系中把握规律。一切事物都是在变化、发展的，都有其产生、发展和转归的过程[1]。牙周病和全身健康的关系主要包括两个方面，即某些全身性疾病对牙周疾病发生、发展的影响；另一方面是指牙周疾病对全身健康的影响。近年的研究表明，牙周感染可能是心脑血管疾病、糖尿病、呼吸道感染等疾病的危险因素，甚至可能是这些疾病的共同危险因素; 也就是说牙周病与某些全身性疾病的发生、发展是相互关联的[3]。因此，临床实习生在诊治牙周炎患者的过程中，要运用联系和发展的观点，进行临床辩证思维，不仅要关注牙周病变局部，控制牙周感染，还应该关注其全身的健康状况，了解患者是否伴有全身性疾病，这样才有益于提高牙周病的治疗效果，促进全身健康。

2 局部与整体

局部依赖整体而存在，整体又是由多个局部所组成。人体作为一个有机整体，任何系统和器官都是机体的组成部分; 口腔是机体的一个重要器官，牙周局部与整体系统健康或疾病的状态都是相互影响、密切相关的。在临床工作中，如果仅仅关注口腔局部病变，忽略全身基础健康及系统性疾病，具有很大的潜在风险。如牙龈出血是一个典型的口腔临床局部症状，有可能是牙周疾患所致，也有可能是凝血机制异常等血液系统疾病所致，还有可能与高血压、心脑血管疾病、严重肝病或长期服用抗凝药物有关。因此，在临床诊疗过程中，要运用局部与整体的观点进行辩证思维，不仅要细致检查口腔和牙龈局部，还要有整体观念，仔细询问病史，了解是否伴有某些全身性疾病，有针对性的进行血液生化方面的检查，必要时请内科医生会诊，待排除全身性疾病之后，再制订相应的牙周治疗计划，实施牙周序列治疗。否则，盲目的进行牙周有创手术治疗，不仅达不到治疗效果，可能还会导致严重的不良反应，甚至危及生命。因此，在临床实习过程中，应该加强培养实习生的“整体辩证思维”[6]。

对立统一的观点是唯物辩证法的核心，是发展的动力和源泉。对立统一是矛盾的基本属性，两者相互依存、相互转化。细菌是牙周病的主要病原微生物，是牙周病的始动因子。牙周组织为微生物的附着、定植提供了有利的条件，这些定植于牙周的微生物与牙周组织构成了动态平衡的牙周微生态系统[7]。牙周微生物与牙周组织可直接接触、相互作用，牙周微生态系统的平衡反映了牙周定植菌和宿主固有免疫之间的动态平衡，即对立统一；其平衡状态受到来自牙周宿主和微生物的多种因素影响。当牙周健康的稳定状态和牙周损伤的动态平衡受到牙周致病菌、危险因素和宿主来源的炎症细胞因子及代谢产物的影响时，宿主免疫反应不足或过度，两种状态之间就会发生不平衡，进而向疾病方向发展；当危险因素得到调控、炎症受到抑制、损伤得到修复时，两种状态则逐渐达到平衡进而恢复健康。因此，学习对立统一的辩证思维，有助于加深认识健康与疾病的本质以及疾病发生、转归和愈合的内在规律。

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